Не оставляй надежду, всяк сюда входящий. Исповедь врача хосписа

2 часа ночи, я был на посту: второй отсек, третья позиция. Помню чётко эту картину: я слышу “пи-и-ип”, бегу к докторам. 

— Марья Сергеевна, третья позиция! Остановка, надо откачать! — я тогда был студентом и ужасно испугался. Звук изолинии был как молниеносный призыв: "Спаси".

— Вот эта бабуля — четвёртая стадия? Да?

— Я не знал! У неё остановка! — у меня был щенячий рефлекс: я кричал, нужно было человека откачивать. 

— Она ворочается?

— Вроде как-то немного ворочалась… — я, задыхаясь, это быстро проговорил. 

— Иди и обезболь — потом распишусь. Не трогай её, дай ей умереть спокойно.

Я остолбенел от того, что мне сказали. Механически пошёл и ввёл морфий. А может, это был и не морфий, а промедол? Я подумал в тот момент: "И что? Всё?" Я даже не могу вспомнить, отключал ли бедную бабушку от монитора. 

Тогда я не мог подумать, что всю жизнь посвящу таким больным.

Второй тяжёлый пациент, который мне запомнился, — молодой человек c раком мочевого пузыря с врастанием прямой кишки. Тогда я работал в онкоурологии в Институте им. Герцена. У человека образовалась клоака, как у птицы: моча и кал выходили одним местом, и то при условии, что пациент сидит на полу или тазе. На это было больно смотреть, но мужчина держался и хотел операции. 

Я в ней участвовал и тогда впервые понял, что значит неоперабельная опухоль. Я увидел, как она врастает в сосуды, в нервы. То есть мы удаляем её до определённого момента, а дальше опухоль остаётся. Мужчина разваливался на глазах. 

Спустя несколько месяцев у того же пациента началось кровотечение, но мы тогда не могли его принять. Мне пришлось самому с ним объясняться. Именно тогда я ощутил всю глубину отчаяния умирающего человека.

Мы донкихоты, которые борются с мифами

Паллиативное лечение в России начинают оказывать больным тяжёлыми заболеваниями не сразу после постановки диагноза (это в 99% случаев онкология), а только когда у пациента начинаются нестерпимые боли. Во многом так поступают из этических соображений: люди, которые слышали о паллиативе, боятся таких врачей, как я. Им кажется, что если с ними будет работать не только "чистый" онколог, но и врач паллиативной помощи, то это непременно значит, что они умрут. Это глупо. Чем раньше человек начнёт обезболиваться, тем больше он проживёт, тем проще пройдёт течение болезни.

Пациент с неизлечимым заболеванием может прожить несколько дней, а может — десятки лет. Последнее, конечно, редкость. В среднем после постановки неизлечимого диагноза срок жизни — "много дней или много месяцев". По-другому не сказать. 

70% позднего лечения онкобольных — обезболивание. Подобрать индивидуально для пациента способы облегчения страданий — главная задача. Количество опиоидных рецепторов (тех, что отвечают за ощущение боли) у всех разное. Это как со спиртным — кому-то достаточно просто понюхать, а кому-то не хватит и огромной дозы, чтобы почувствовать себя пьяным. Я видел, как у людей была передозировка от 0,1 стартовой дозы анальгетика и как не было никакого ответа организма на двойные, тройные и даже пятерные дозы обезболивающих. Это притом что мы выясняем анамнез человека, не употреблял ли он когда-нибудь наркотики. Люди, которые их употребляли, менее восприимчивы к обезболивающим. Алкоголя это не касается. 

Врач паллиативной помощи — донкихот, который борется с мифами о наркотических анальгетиках, о том, что паллиативная помощь — путь к смерти. Базовое вещество, которым обезболивают тяжело больных людей во всём мире, — морфин. Только в России его почему-то боятся. 

Я не раз ломал "обветшалый, но крепкий забор" этого суеверия. Часто после введения первой минимальной дозы морфия пациент говорил мне: "Знаете, мне наконец-то хорошо. Что мы будем делать дальше?" Это старт к эффективному паллиативному лечению, к реальному улучшению качества жизни неизлечимого человека. 

С момента постановки диагноза человеком занимаются "клиницисты" — онкологи и химиотерапевты. А вот когда после курса лучевой или химиотерапии (либо когда заболевание прогрессирует) у пациента начались рвота, нарушение сна, неукротимый понос (до 50 дней) или икота — тогда зовут меня.

Очень неудачно, что паллиативные кабинеты в России называют "кабинетами боли". Я бы сам в жизни не пошёл туда: представляется сразу пыточная или как минимум стоматологическое кресло начала прошлого века.  

В государственном хосписе я проработал 5 лет. Поверьте, там очень хорошо умирающим больным (тем, кому осталось меньше полугода). И дело не только в своевременном обезболивании, но и в уходе. Медсёстры — особенные. Плохих никто не держит. Также, если это требуется, пациенту подбирают индивидуальное питание. Всё абсолютно бесплатно, только очереди длинные: 30—40 человек на место. Находиться в хосписе можно не более 21 дня, затем — домой. Если человек спустя столько дней продолжает страдать, то приходится либо выписывать обезболивающие на дом, приезжать, либо искать обходные пути — переводить в другой хоспис. Но это, честно говоря, полулегально. И кочуют из хосписа в хоспис обычно абсолютно одинокие и очень-очень тяжело больные. 

Когда ты входишь в хоспис, перед тобой ковровая дорожечка, камин (фальшивый, но камин), где-то ручеёк сделан, растения (живые и искусственные), нет белых стен — картины висят. Нет никакого "дома терпения" полуразвалившегося. Ты заходишь в палату: пациенты лежат в кроватках, кто может ходить — ходит, берёт в библиотеке книгу и идёт в сад или в кресло читать. Больные любят играть в шашки и шахматы. Палаты, как правило, двух- или четырёхместные. Второй этаж хосписа — административный. 

Родственники могут находиться в здании круглые сутки. Порядок устанавливает главврач. Один пускает до 10 вечера, другой разрешит родным быть рядом с больным постоянно, ещё и раскладушку поставит. 

Пациента надо любить

Навязаться больному невозможно. Целое искусство — себя презентовать. 

Чем раньше я познакомлюсь с пациентом, тем большим доверием он проникнется ко мне. Я стараюсь не лгать и не говорить, что я обычный онколог. За редким исключением — только когда меня зовут к кровати пациента умирающего с минуты на минуту и с которым я не знаком. Это ужасное чувство — идти к человеку, чтобы принести ему "белые тапочки", то есть обезболить в конце жизни. 

Есть пациенты депрессивные — безразличные ко всему, а есть те, кто играет в пессимизм: "У меня всё разваливается, чем вы мне поможете?" В такие моменты мне очень сложно — идёт обесценивание любой помощи. 

Это может прозвучать странно или банально, но пациента надо любить. Не только сострадать ему, но и уметь сорадоваться даже его маленьким успехам. 

Иногда ты заходишь в палату, а тебе подопечная показывает, что связала себе цветную шапочку. Нужно её похвалить, порадоваться вместе с ней той красоте, что она сотворила, и это должно быть искренне. Но у врача эта способность либо есть, либо нет. 

Надо уметь отпускать человека

Одна из главных заповедей хосписа: "Мы не продлеваем жизнь, но и не укорачиваем её". Это важно понимать. 

50% пациентов и их родственников вне зависимости от состояния первых говорят, что хотят бороться до конца. 

Обычно максимальный срок после последних попыток продления жизни — 3 месяца. C одной стороны, если пациент и его семья говорят да любым попыткам реанимации, у нас, врачей, развязаны руки, но надо думать, чтобы человеку не было хуже. Я стараюсь объяснить, что иногда человека нужно уметь отпускать. 

Половина тех, кто попадает в реанимацию, не получали паллиативного ухода, у них хронический болевой синдром, который сильно изматывает. Люди из-за этого уходят быстрее. Реанимация не лечит истощение: пациент приедет в хоспис, мы прокапаем три литра глюкозы или питательных смесей, но пройдёт пара дней, и он снова ослабнет. 

Большинство раковых больных, за которыми хорошо ухаживали, умирают спокойно: по сути, это потихонечку засыпающие люди. 

 Хороший онколог, если вы заплачете, подаст платок

Среднестатистический доктор говорит: "Вы знаете, у вас рак". Это резко. Лучше, чтобы уже в этот момент рядом был я — паллиативщик. Важно сказать пациенту о его проблеме так, чтобы он смог достойно и правильно пронести свою болезнь. Вне зависимости от её исхода.

В идеале онколог должен сначала сказать пациенту: "Да, вы знаете, у вас обнаружена опухоль". Затем сделать паузу и спокойно добавить: "Она злокачественная". Поэтапно всё: "Её действительно надо лечить, я вам сейчас расскажу, что мы будем делать. А поскольку у вас два месяца такой болевой синдром, что спать не можете, я к вам ещё доктора пришлю, который всем этим заведует". Тут прихожу я. 

Изначально зримых реакций может и не быть, пациент подумает: "Врач сказал что-то неприятное, но он и сказал, что делать дальше!" 

Далее онколог говорит: "Мы с вами должны выполнить определённое лечение, но это не быстро, три месяца. Первый курс — такого-то числа, второй — другого".

Тогда у человека есть зацепки, почва под ногами. При таком подходе даже самый пессимистично настроенный пациент редко сразу кидает бумаги и ждёт смерти. 

Я прихожу и тоже рассказываю алгоритм. Но нельзя делать долгих пауз между словами: у человека может начаться паника, он может заплакать.  

Пожилые люди, которые отжили, как им кажется, свой век, легко принимают диагноз.

— А почему бы не полечиться? Я — за. Вы только скажите, можно ли мне играть в гольф?

— Почему нет?

— Болит поясница… 

И всё — начинается живое общение, настоящий контакт. Мы составляем протокол боли, я выписываю рецепт на два месяца вперёд, и у пациента есть ощущение защиты.

Деньги людей не портят, люди сами портятся

Я понял, что нет никакой разницы между бедными или богатыми. Один очень богатый мужчина умирал и перед смертью сказал мне: "Вы знаете, сколько денег я потратил на храмы? А то, что я участвовал в поиске Ноева ковчега, деньги на это давал? Бог не может меня оставить, он меня вылечит".

Люди порой думают, что могут всё купить, даже расположение Бога, а это не так. Смерть не щадит никого.

Все пишут завещания. Вопрос только в том, какой у вас менталитет — западный или восточный. "Западники" пишут завещания легко, чтобы не беспокоиться о том, что будет с их близкими, что они будут обеспечены или как минимум наставлены на правильные вещи. Ведь завещание — это "отдача" не только материальных благ, но и духовных.  

Восточные люди очень боятся его писать, будто они подписывают себе сразу приговор (суеверие). Это ошибка, ведь есть люди, которые пишут завещания ещё в молодости, на всякий случай. Ничего плохого не случается. 

Смерть — это не поражение

Мне страшно, если я не смогу правильно обезболить человека. Вот это поражение, если ему будет больно уходить. Ещё я очень боюсь равнодушия к пациентам среди коллег. Я видел, как врачи сюсюкались с подопечными наигранно, это очень тошно. Они выходили из палаты, шли к себе в кабинет и превращались в абсолютных циников.

Поверьте, не нужно бояться онкологии, нужно бояться инфаркта — внезапного, когда вы идёте за молоком и вдруг падаете. Вы не ожидали конца, вы пять-шесть часов испытываете жуткую боль, она во много раз превышает ту, что бывает у тех, кто болен раком.

Вы не успеваете ничего осознать, последний раз посмотреть в глаза любимым. Всё обрывается, а вас не предупредили. Такой смерти я боюсь.

Даже приближающаяся смерть не может вдохнуть в человека то, чего в нём нет

Это в кино показывают особенных людей, которые, узнав, что скоро умрут, бросают всё и бегут делать то, что не успели. В реальности всё не так. 

Большинство людей, уходя, просто хотят почаще ездить на дачу, хотят покоя. Даже полетать на дельтаплане, например, хотят единицы. Они такие слабенькие в конце — им бы землянички в последний раз поесть. Какие тут свершения!

В хосписе очень чётко видно, кто атеист, кто истинно верующий, а кто язычник-обрядовец. Верущий человек скажет: "Наконец-то я смогу ездить за город. Я встал на ноги, хоть мне и мало осталось". Дай Бог каждому принять так свой диагноз и его возможные последствия. У верующих есть своеобразный опознавательный шифр — перекинуться парой фраз из Евангелия, например. Я смотрю на них и сам начинаю верить. 

Большинство тех, кто называет себя православными, — язычники. Они не принимают того, что уготовил для них Бог, но обязательно увешивают дома иконами. Будто это путь к спасению. Даже те, кто лежит в хосписах, расставляют святые образы. У "обрядовцев" особая черта — показывать иконы, более того, они их ставят даже не на тумбу, а вешают над изголовьем кровати. Это всё от отчаяния. 

Люди, которые нашли в Боге смысл жизни (таких, на мой взгляд, 3—4%), уходили легче всего — это моё реальное наблюдение как врача. Причём нет никакой разницы, христиане они или мусульмане. Это самые светлые люди, которых я встречал. Самые добрые, но глубоко кающиеся внутри пациенты. У них в душе мир.

Один мой пациент, умирающий от рака почек 4-й стадии, позвал меня к себе домой и попросил честно (хотя родственники были против) сказать о том, что с ним скоро случится. Я подсел к нему и спокойно объяснил, что бояться боли ему не нужно. 

— Вы будете меньше есть, больше спать. Но не беспокойтесь, вы не будете чувствовать голода. Вам это будет не нужно. Вы будете засыпать, — перечислил я. 

— Вы не врач, вы медицинский священник, — сказал он и слегка улыбнулся. В тот момент для меня как будто заново открылся смысл того, чем я занимаюсь.

Он умер спустя несколько дней — и он совсем не страдал.