Донорство органов в вопросах и ответах

М. БАЧЕНИНА: Сергей Владимирович, здравствуйте.

С. ГОТЬЕ: Добрый вечер!

М.Б.: Ляля Адыгамовна, добро пожаловать.

Л. ГАББАСОВА: Добрый вечер!

М.Б.: Тему мы обозначили коротко и ясно: донорство органов и чего не стоит бояться. Именно об этом пойдёт сегодня речь. Мы обсуждали как-то в "Передаче данных" этику вопроса донорства органов, и это было довольно тяжело и серьёзно. Настал тот момент, когда нужно поговорить непосредственно о процессе. Что такое донорство органов и как оно классифицируется?

Л.Г.: Существует много вариантов определений. Я думаю, что окончательно определение будет принято после принятия проекта закона о донорстве органов человека и трансплантации.

М.Б.: Он сейчас рассматривается?

Л.Г.: Да, он сейчас находится в правительстве. В то же время донорство органов — это процесс передачи органов на добровольной безвозмездной основе от одного человека другому. Донорство может классифицироваться как прижизненное, так и посмертное. Мы имеем по результатам 2015 года 757 случаев донорства. Из них 340 — прижизненные и 434 — посмертные. 

М.Б.: Практически 50 на 50. С каким видом донорства наибольшая проблема? Где у людей больше страхов, где приходится уговаривать и приходится ли?

Л.Г.: Если мы говорим о прижизненном донорстве, то люди об этом знают больше, меньше всего этот вопрос обсуждается. Как правило, это родственное донорство, которое разрешено нашим законодательством. При родственном донорстве участвуют только совершеннолетние, так как есть запрет на изъятие органов у несовершеннолетних. Родственное донорство — это почки, фрагменты печени. В этих случаях мы имеем очень позитивный результат, когда близкие дают возможность.

М.Б.: И всё случается со счастливым концом.

Л.Г.: Но если мы подойдём к этому с точки зрения международных актов, опыта и этики, то это, наверное, не совсем гуманно, когда мы изымаем органы у живых людей и всё равно наносим определённый ущерб.

М.Б.: На полноценную жизнь без одной почки даже я, без медицинского образования, вряд ли решусь. Сергей Владимирович, можем мы перечислить органы, которые подлежат пересадке?

С.Г.: Естественно, наименее травматичным для донора и наиболее удобным для спасения жизни и здоровья некоторых групп пациентов является прижизненное донорство одной почки и части печени.

М.Б.: Два самых популярных органа?

С.Г.: Да, самых популярных и наименее болезненных для донора. При этом практически никогда и ни у кого не возникает осложнений, если учреждение, которое этим занимается, имеет достаточный опыт и результат. Конечно, почкой и печенью невозможно ограничиться. Здесь встаёт вопрос о жизненно важных органах, таких как сердце, лёгкие, сердечно-лёгочный комплекс, поджелудочная железа, кишечник. И здесь, конечно, на первый план выходит донорство посмертное как единственно возможный источник.

М.Б.: Потому что у живого человека изъять лёгкое, сердце нереально, да?

Л.Г.: Верно.

С.Г.: У живого человека можно изъять всё, но для чего это делать? Чтобы инвалидизировать донора? Это неправильно.

М.Б.: Это вандально и негуманно. Тогда давайте вектор беседы обозначим как посмертное донорство, потому что здесь меньше понятных ситуаций и больше пугающих нюансов. Сами посудите: мы не знаем, какое законодательство действует сегодня и какие предложения внесены в Госдуму. Давайте с этого начнём: есть какой-то закон, который сегодня регулирует?

С.Г.: Как это мы не знаем?

М.Б.: Я не про вас. Если я объявлю голосование, люди скажут, что путаются. Наша обязанность — объяснить, что сейчас, а что в проекте.

Л.Г.: У нас существует закон. Если бы закона не было, мы не могли бы организовать эту деятельность. Закон 1992 года "О трансплантации органов и (или) тканей человека". Этот закон регулирует ту медицинскую помощь, которую мы называем трансплантацией. У нас очень хорошие трансплантологи и замечательные результаты в нашей стране по пересадке не только почек и печени, но и сердца, и комплекса "лёгкие — сердце".

М.Б.: Мы о специалистах обязательно поговорим. Что предложено сейчас?

Л.Г.: Действующий закон нам позволил очень хорошо развить именно трансплантацию как вид медицинской помощи. Вопросы донорства регулируются уже другим законом — 323 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан". Там есть 47-я статья, которая так и называется: "Донорство и трансплантация органов и тканей человека". В рамках этого закона определены положения, по которым у нас сейчас организованы как донорство, так и трансплантация. Нужно понимать, что донорство — это медицинская деятельность, а трансплантация — медицинская помощь, где используются донорские органы.

М.Б.: Каким образом сейчас происходит изъятие органов у умершего человека и что хотят скорректировать в будущем законе? Я нарисую предлагаемые обстоятельства. Я — человек, который выступает за то, что, если я вдруг в достаточно молодом возрасте погибаю (не дай бог, не хочется оставлять раньше этот мир), но могу быть полезной, что происходит в этом случае? Что мне сделать при жизни? Чего мне не бояться, как подстраховаться?

С.Г.: При существующем законодательстве, о чём рассказала Ляля Адыгамовна, вам ничего не нужно делать. Вам желательно сказать своим родственникам, что вы не против посмертного донорства.

М.Б.: Это чтобы родственники не отвоёвывали тело умершего, а были готовы к этому?

С.Г.: Важно, чтобы ваши родственники знали о том, что такое явление, как посмертное донорство, существует не только в мире, но и у нас. И что именно оно позволяет спасать тех людей, у которых нет другого выбора, кроме как трансплантация.

М.Б.: И ждут своей очереди.

С.Г.: И умирают в процессе ожидания. Это целый аспект медицинской деятельности по спасению этих людей, по созданию возможности им дожить до трансплантации.

М.Б.: А сколько приходится ждать на сегодняшний день?

С.Г.: Смотря чего и смотря где. Средний срок ожидания донорской почки где-то полтора-два года.

М.Б.: Что может за полтора года случиться с пациентом?

С.Г.: Человек может умереть от инсульта на фоне проведения гемодиализа.

М.Б.: На меня, честно говоря, это производит очень сильное впечатление. Почему, на ваш взгляд, люди отказываются от этого, если это благородный поступок, если ты можешь спасти жизнь? Это или будет сожжено или погребено в земле, или ты дашь кому-то жизнь.

С.Г.: Вы совершенно правильно рассуждаете. Чтобы это происходило, чтобы общество понимало не то чтобы обыденность этого дела, а целесообразность и естественность передачи своих органов после смерти, чтобы другие люди могли пожить ещё на этом свете. Мы с вами об этом рассказываем: очень важно, чтобы люди понимали. Вы говорите: чего мне бояться? А чего бояться? Болеть надо бояться, умереть надо бояться.

М.Б.: Когда я готовилась к программе, придумывала. Как рассуждают обыватели: клиническая смерть — я уже не мёртвый и не живой. Будет страшно, что есть какой-то маленький процент, что я приду в себя, а меня лишат этого шанса на жизнь, когда начнут процедуру трансплантации, если я дала прижизненное согласие. У медали есть обе стороны.

Л.Г.: Этого никогда не случится, потому что основная задача нашей медицины — оказывать помощь до последнего шанса каждому пациенту, который находится в реанимации. Если мы говорим о том, что должен наступить момент, когда решается вопрос о донорстве, то здесь мы должны быть уверены на все 200 процентов, что пациент действительно умер. Это касается именно смерти мозга. Для этого существует целая процедура, которая называется констатация смерти мозга, она идёт длительное время. Проводится масса исследований, и если есть какие-то сомнения, то опять возвращаются на предыдущий этап и продолжают мониторить ситуацию.

М.Б.: А родственники принимают в этом участие? Или их отодвигают от этого процесса?

Л.Г.: Процесс чисто медицинский.

М.Б.: Допустим, я не доверяю медикам. Я имею доступ к заключениям, могу контролировать этот процесс как родственник?

С.Г.: Такого протокола нет. Но если родственник захочет ознакомиться с результатами проведённой процедуры констатации смерти мозга, никто ему запрещать не будет.

М.Б.: Я задаю такие удивляющие вас вопросы, потому что это всё от недоверия. "Жуткая тема, — пишут слушатели. — По-вашему, разрезать трупы даже умерших людей — безнравственно?" Я уверена, что среди тех, кто слушает, те, кто относится в положительном ключе к этому, не пишут. Пишут те, кого это коробит. А коробит в основном из-за незнания, недопонимания чего-либо. Давайте перейдём к тому, какие нововведения запланированы в новом законе, чтобы отрегулировать ещё лучше этот процесс?

Л.Г.: Я думаю, надо ещё некоторые моменты рассказать о действующем законодательстве. И если мы взялись сегодня обсуждать эту тему, её нужно преподносить позитивно. В одном из определений, что такое донорство, говорится о том, что это жертвование своих органов. У людей должна быть сформирована мотивация, чтобы они сами хотели участвовать в этом процессе. Если мы берём опыт других стран, как правило, на это уходят десятилетия. Даже если мы сегодня будем кого-то убеждать, а завтра примем закон, это всё одновременно не случится. Наша задача — чтобы люди услышали и относились терпимее к этим вопросам. Если мы возьмём 323 ФЗ, то в 47-й статье есть положение о том, что каждый человек имеет право при жизни написать волеизъявление: желает он быть после смерти донором или нет. Это волеизъявление он может написать в любой форме, может заверить в нотариальной конторе, хранить его при себе, отдать родственникам или зайти в медицинскую организацию, где он находится на учёте, и оставить это в своей медицинской карте. Написав такое волеизъявление, он никаким рискам себя не подвергает. Это его решение, его право.

М.Б.: А кто хранит эту тайну, кроме него?

Л.Г.: Я не думаю, что этот вопрос должен быть тайной. Мы не собираем здесь никаких данных о его состоянии здоровья, которые могли бы в какой-то степени, как люди считают, угрожать их здоровью. Здесь эта информация говорит только о праве выбора, о его решении. То, что будет в новом законодательстве, будет гармонизировано с международными подходами. Должен существовать национальный регистр, который будет собирать волеизъявления. Мы также планируем новым законодательством регистр, где будут волеизъявления граждан. Даже в течение жизни своё мнение люди могут поменять, так как отношение может измениться.

М.Б.: А "молчуны" куда будут отнесены?

Л.Г.: Будет три шага. Желание самого гражданина, если не выразил желание — тогда можно будет узнать его прижизненное мнение от родственников. И последним этапом, как правило, наступает презумпция согласия.

М.Б.: Слушатели пишут: "Подскажите, пожалуйста, как и где можно дать согласие на трансплантацию своих органов?" Только что мы рассказывали, где можно дать волеизъявление.

Л.Г.: Информируйте близких.

М.Б.: Важно понимать, существуют ли противопоказания?

Л.Г.: Да, конечно. Чтобы стать донором, надо пройти обследование, которое должно исключить инфекционные заболевания, такие как гепатит, ВИЧ-инфекция, сифилис, туберкулёз, онкозаболевания и те, которые мы можем передать через донорские органы реципиентам.

М.Б.: Это когда я кровь прихожу сдавать и меня проверяют. Туда же татуировки. Никогда не забуду. Я пришла сдавать кровь, а недавно татуировка была, и мне сказали: "Нет".

С.Г.: Наличие татуировки подразумевает под собой опасность заражения гепатитом. Вы можете находиться в инкубационном периоде и не знать об этом. Если человек при жизни страдает распространённым атеросклерозом, то его сердце, извините, не понадобится в качестве донорского органа. Это зависит от состояния здоровья, от образа жизни этого человека, от особенностей питания. Только тогда можно определить, какой орган у умершего человека является предметом интереса для трансплантации.

М.Б.: Я в ужасе небольшом. Всё работает против нас: надо быстро изъять орган, поместить его в необходимую среду и тогда успокоиться. А тут получается: найти согласие, спросить родственников, провести все анализы, если он не прошёл их при жизни. Это сколько занимает времени?

С.Г.: Мы не пытаемся изобрести велосипед, идём по уже пройденному пути различных цивилизованных стран, прежде всего стран Европы, которые уже несколько опередили нас в этом. Существуют определённые схемы, протоколы обследования, которые мы применяем у себя на практике. Существуют варианты фиксации прижизненного волеизъявления, в частности, регистр отказов. Если человек в регистре отказов не значится, мы можем учесть мнение родственников или же поступать по презумпции согласия. Это в значительной степени упрощает процедуру и позволяет увеличить число трансплантаций в стране. Я об этом говорю не как человек лично заинтересованный, а как человек, заинтересованный в том, чтобы наши граждане тоже имели на это право. Все говорят о правах тех, у кого изымают органы, а о правах тех, кому государство обязано предоставить, — нет.

М.Б.: А обязательство такое есть у государства?

С.Г.: Конечно, и конституция у нас тоже есть.

М.Б.: Давайте посмотрим сообщения слушателей: "Я байкер и не против стать донором в случае, например, ДТП. Но почему бы государству не освободить меня от транспортного налога, стимулировать?" Тут есть здравый смысл, мне кажется. Что думаете?

С.Г.: Донорство органов является безвозмездным, это дар души, сердца, благотворительность внутренняя. Заранее ставить коммерческий интерес мы, наверное, не вправе, это не входит в принципы ВОЗ.

М.Б.: Коллеги, поддерживаю полностью. Но давайте не будем наивными. Мы живём в условиях рынка. И если будет хотя бы какая-то мотивация для человека, он хотя бы узнает, лишний раз задумается, написать ему согласие или отказ, — это нормально. Я понимаю, как это звучит, но поймите меня правильно.

Л.Г.: Данное предложение не входит в компетенцию законодательства в системе здравоохранения, оно больше лежит в правовом поле, финансовом законодательстве. Российская Федерация в 2015 году подписала международную конвенцию о запрете на торговлю человеческими органами. Соответственно, эта конвенция, в разработке которой мы тоже принимали участие, сейчас очень строго будет ограничивать любые случаи, которые можно оценить как торговлю органами, куплю-продажу или интересы третьих лиц.

М.Б.: Пишут люди: "Цель — только органы любой ценой". Хочу от себя ответить. Уважаемый слушатель, это вы говорите, пока вам или вашим родным (не дай бог, я желаю от всей души здоровья!) не понадобились органы. Вы можете говорить что угодно, но давайте будем этичными: не хотите — вас никто не заставляет, хотите — пожалуйста. Те, кто пишут, что за. "Я врач-реаниматолог. Год назад маленькому племяннику потребовалась пересадка печени. Кто только не отговаривал, провели трансплантацию. В итоге племянник Илюшка жив, а я недавно вышел на работу. Постскриптум: категорически за трансплантацию, если исключены любые моменты злоупотреблений".

С.Г.: Я знаю этого врача, это наш пациент.

М.Б.: Вот видите, мы не сочиняем сообщения. Если я захочу продать свою почку, на квартиру будет не хватать, куда обратиться?

Л.Г.: Это невозможно.

М.Б.: Я не выйду на чёрный рынок?

С.Г.: Вам важно найти покупателя, это самое сложное в нашей стране и в мире. Вы можете поехать за рубеж и там продать.

М.Б.: Это я специально рассказываю.

С.Г.: Я понимаю. У нас её никто не купит.

Л.Г.: И в этой ситуации могут быть неприятности. В каждой стране есть своё законодательство, которое ограничивает.

М.Б.: Вы сказали, что несовершеннолетние не могут быть донорами. А несовершеннолетние граждане, которые нуждаются в донорских органах?

Л.Г.: Несовершеннолетние не могут быть именно прижизненными донорами. Вопросы, касающиеся посмертного донорства: нынешнее законодательство имеет ряд подзаконных актов, и в принципе дети могли быть уже сейчас донорами, но за них решают родители. Пока у нас общество к этому не готово. Мы этот вопрос активно не поднимали, но ежегодно более 150 детей в России получают помощь методом трансплантации. Им пересаживают взрослые органы. Вопрос, касающийся почек, печени и даже сердца. Сердце, правда, единичные случаи. В основном это уже подростки, когда мы можем подходящее по размерам грудной клетки подобрать.

М.Б.: Сергей Владимирович, для ребёнка гораздо правильнее подыскивать донорский орган от его ровесника?

С.Г.: Нужно руководствоваться именно антропометрическими размерами, величиной тела и органов.

М.Б.: Нужно ли дорабатывать закон и проводить работу с обществом, чтобы родители, если ребёнок погибает, горе, трагедия, но позволяли частичке ребёнка переходить и давать жизнь другому? Мне кажется, это тот самый верный ключ к этой проблеме.

С.Г.: Здесь надо вспомнить историю Грина.

М.Б.: Их несколько было.

С.Г.: Но не Александр. Его Реджинальд зовут. Когда-то в 90-х годах он путешествовал по Италии с семьёй, и на них напали грабители, стреляли по машине. Он ушёл от погони, но мальчик, который находился сзади, его сын, Николас Грин, был ранен в голову и в конце концов в больнице он умер. Был диагноз "смерть мозга". Тогда родители этого мальчика, американцы по происхождению, предложили органы своего ребёнка пересадить нуждающимся детям Италии. Это был так называемый эффект Грина, историческое событие. В результате отношение к донорству в Италии резко поменялось.

М.Б.: А почему оно было негативным? Потому что не было просветительской работы? Подсказывают слушатели, что "против этого верующие выступают".

С.Г.: Ни в коем случае. Католическая церковь за посмертное донорство, она стимулирует своих прихожан к такому акту. Ни православная церковь, ни мусульманская никаких не имеют принципиальных противоречий с возможностью посмертного донорства. Иудаизм имеет, но тем не менее сейчас государство в Израиле нашло пути общения, компромисс, и у них развивается посмертное донорство. Мало того, в Иране посмертное донорство весьма популярно.

М.Б.: Давайте к детям вернёмся.

С.Г.: Дети — это наше всё. Не только у нас, но и во всём мире прижизненное донорство таких органов, как печень, почка, кишка, если при атрезии, является вполне нормальным и удовлетворяющим спрос. Как бы мы ни думали, что ребёнку лучше пересадить детскую печень, чем часть взрослой, мы всё равно дефицит донорских органов не покроем за счёт умерших детей. Это просто невозможно, потому что они реже умирают или их органы реже могут пригодиться как донорские. Единственная для нас и для мира пока мало решённая ситуация — это донорское сердце. Если речь идёт о ребёнке весом 15—30 килограммов, когда маленькая грудная клетка, и в связи с заболеванием он не развит на свой возраст, конечно, ему взрослое сердце не подходит. Тогда встаёт речь о посмертном донорстве детских органов. Тут нам помогает 47-я статья 323-го закона, а там сказано, что посмертное изъятие донорских органов у ребёнка возможно только с согласия родителей. Обратите внимание, это очень важно. Если у ребёнка родителей нет, он из детского дома или кто-то опекун, он не может стать донором по закону.

М.Б.: Я понимаю, но не могу пока с этим согласиться. Может, я излишне рациональна, но считаю, что жизнь должна торжествовать над смертью. Если убрать эмоциональную составляющую, а с ней нужно иногда уметь расставаться, я с этим не соглашусь.

С.Г.: Напишите в Госдуму предложение по расширению пула донорских органов. Я думаю, что Госдума будет осторожнее.

М.Б.: У Госдумы выбора другого нет. Тут я с вами одна, а слушатели разные мнения пишут. И это настолько щекотливая тема, и с точки зрения этики, и душевного равновесия — тут работы непочатый край. И как бы я ни относилась к Госдуме, критично или с любовью, оно так и есть: сложно.

"Дело в том, что органы получают те, у кого есть деньги. А можно ли выбрать человеку, кому отдать этот орган?" — спрашивает слушатель.

С.Г.: При жизни можно, если у вас болен родственник.

М.Б.: А после смерти вы можете не подходить, можете не знать, может не нуждаться уже этот донор. Могут ли родственники определить? И давайте денежную составляющую обсудим. Как выглядит очередь нуждающихся в донорских органах?

С.Г.: При чём тут деньги?

М.Б.: Не писали бы, если бы думали иначе.

Л.Г.: Трансплантация органов — это медицинская помощь. Она оказывается в рамках высокотехнологичной медицинской помощи и оплачивается за счёт средств государства. Для пациента эта помощь предоставляется бесплатно. Пациенты, которые нуждаются в этих видах помощи, обращаются в медицинские организации, которые занимаются трансплантацией. Там есть врачебная комиссия, которая определяет, что показан такой вид лечения, и пациенты вносятся в лист ожидания. Согласно этому листу ожидания, как только появляются органы, которые подходят этому пациенту, совместимы, и в соответствии с этой очередью он их получает. Как уже говорил Сергей Владимирович, период ожидания может продлиться до двух лет. С этого года у нас сформируется электронная система учёта. В эту систему все учреждения, которые занимаются донорством, трансплантацией, все свои действия вносят. Поэтому мы чётко понимаем, где и какие органы изъяты, в какие медицинские организации были направлены и каким пациентам были пересажены. 

М.Б.: Там есть льготники, против которых время работает?

С.Г.: Безусловно. Речь идёт об экстренных показаниях. Когда у человека не работает своё сердце, он находится на механической поддержке кровообращения, за него работает насос, естественно, ему сердце уже вчера надо было пересаживать, тут ждать два года он не сможет. Конечно, существуют такие обстоятельства, когда человек свой орган получает сразу.

М.Б.: "Что вы думаете про клонирование органов? Это же уменьшит время ожидания", — спрашивает слушатель.

С.Г.: Примерно в конце этого века, наверное, будет реально.

М.Б.: В конце XXI? Это не разрешено сегодня?

С.Г.: Это не клонирование человека.

М.Б.: А чего же мы тогда не наклонируем себе, сколько нужно?

С.Г.: Технологии нет.

Л.Г.: Наука в этом направлении работает. Всё, что касается биомедицинских технологий, они как раз переживают этот бум. Если мы можем пойти сейчас по пути, как предлагают, выращивания из клеток органов, то более-менее успешно это идёт в отношении костной ткани, кожи, хряща. Это такие ткани, которые не несут функционально очень значимую нагрузку. Но сердце непросто собрать в качестве органа, оно ещё должно работать, там очень сложная иннервация, которая должна обеспечивать беспрерывное движение сердца как насоса.

М.Б.: Это понятно. И ещё один вопрос от слушателя: "Какой орган лучше: от живого донора или умершего?" Звучит цинично, но тем не менее.

Л.Г.: Так нельзя сравнить.

М.Б.: Про сердце говорить не приходится.

Л.Г.: Лучше тот орган, который максимально совместим по генотипу и по своим качествам.

М.Б.: Это редкость, чтобы совместимость случилась?

С.Г.: Нет. Это один из критериев, на котором всё работает.

М.Б.: Чтобы подобрать подходящую почку, много на это времени уходит? Первый на очереди человек, а ему почка не подходит — такое часто случается?

С.Г.: Если учесть, что в листах ожидания и кандидатами на трансплантацию почки у нас в стране могут стать в десять раз больше людей, чем мы можем предложить, то, конечно, им приходится ждать той самой совместимости. Поэтому когда имеется орган, он распределяется между возможными кандидатами, сравнивается целая группа больных, выбирается с наилучшей совместимостью, и ему передаётся этот орган. В нашем листе ожидания 200 человек стоит постоянно.

М.Б.: Есть те, кому он подойдёт. У нас заканчивается время, я успеваю вас поблагодарить. У меня предложение: когда закон рассмотрят, примут, собраться здесь ещё раз и обсудить, как складывается ситуация.

С.Г.: Мы за, и даже раньше.

М.Б.: Это работа не одной программы.

С.Г.: Конечно.