Этика пересадки органов: куда едут за почкой и чем уникален Иран

М.Б.: Елена Владимировна, здравствуйте.

Е.Б.: Добрый вечер.

М.Б.: Сегодня мы будем говорить и рассматривать трансплантологию с различных точек зрения, но все они будут в разрезе биоэтики. Елена Владимировна, сначала скажите нам, пожалуйста, что такое биоэтика.

Е.Б.: Что такое биоэтика, легко понять, если разобрать это слово на составные части. "Био" — жизнь, "этика" — это наука о морали, о том, как поступает человек. Биоэтика — это учение о том, как следует вести себя человеку, который в силу развития биологии и медицины оказался в ситуации, когда нужно принять решение для себя или для другого человека относительно вмешательств в физическую, психическую целостность человека, относительно рождения и смерти. Интуитивно понятно, что такое жизнь, что такое смерть. Так вот эти границы сегодня стали размытыми, и практически каждому приходится принимать решение относительно допустимости для себя совершенно новых технологий. И вот трансплантология относится к таким технологиям.

М.Б.: Да, но я ещё помню, в египетских легендах описывались и пересадки органов, и трансплантология частей тела. Зачем тогда говорить об этике? И в наших мифах всё это есть. Но тем не менее зачем тогда говорить, если идея столь стара? Народ к ней-то уже давно привык, получается?

Е.Б.: Идея стара, но достаточно долгое время она реализовывалась как один из мифов относительно способов реализации мечты человечества продлить жизнь, сохранить здоровье, отдалить момент смерти. Но только с середины XX века стало возможным говорить о трансплантологии не в мифологическом, а в сугубо научном и тем более практическом ключе. Вот в течение XX и в начале XXI века трансплантология прошла очень интересный путь от экспериментальной отрасли медицинской науки и достаточно редкого применения в области здравоохранения до достаточно рутинного, но высокотехнологичного способа оказания медицинской помощи определённым категориям больных, для которых другие способы медицины качество жизни не улучшают. А сегодня мы видим следующий шаг в развитии трансплантологии — она начинает применяться даже для целей не столько терапии, сколько улучшения. Обратите внимание на современные операции по, например, трансплантации лица. Они не сопряжены со спасением жизни, но они связаны с качеством. Вот это, с философской точки зрения, очень интересная динамика, когда человечество ищет всё новые способы реализации идей, ранее существовавших, но до настоящего времени не фундированных развитием науки и технологии.

М.Б.: Давайте тогда по проблемам. Одна из проблем, я её обозначу гипотетически номер один, заключается в том, что органов меньше, чем нуждающихся и стоит это очень дорого. Вопрос возникает: а стоит ли? Разве невозможно поставить вопрос иначе — где взять столько, чтобы хватило всем? Тем более сейчас принимаются или лоббируются законы о донорстве. Всё равно вопрос возникает. Стоит ли вообще заниматься этим?

Е.Б.: Действительно, в биоэтике первый из обсуждаемых вопросов — это вопрос о том, настолько этически оправдано перераспределять ограниченные системы здравоохранения в пользу трансплантологии, которая окажет помощь значительному, но всё-таки несопоставимому с общим числом нуждающихся в медицинской помощи пациентов. Ответ на этот вопрос очень прост. Дело в том, что в любой сфере, и особенно в сфере медицины, есть отрасли и технологии, являющиеся локомотивами для других отраслей. Вот в современной медицине реаниматология и трансплантология являются именно такими сферами. И то, что начинает в них опробоваться на уровне экспериментальных технологий, очень быстро становится обыденной терапией. Поэтому, если закрывать или ограничивать развитие медицины вот в таких высокотехнологичных, наукоёмких и финансово ёмких отраслях, мы рискуем затормозить общий прогресс медицины.

М.Б.: Давайте тогда с другой стороны подойдём. Планета перенаселена, всё очень дорого, вопрос: зачем нам пересадка, зачем реанимировать? Мы сейчас убираем гуманность, мы исключительно рационально попробуем. Можно же эти деньги направить в другое русло, где нуждающихся не меньше?

Е.Б.: При такой постановке вопроса мы вообще значительную часть медицинских сфер должны ограничить.

М.Б.: Почему нет?

Е.Б.: Если мы хотим оставаться людьми, то вопрос о границах человеческой жизни должен решаться не только на рациональном уровне. Один из принципов биоэтики — принцип уважения автономии человека — связан с очень фундаментальным философским понятием достоинства. Ведь человек обладает достоинством не в соответствии с какими-то своими характеристиками телесности или финансовой состоятельности или социального статуса, человек является человеком по факту своего рождения. Поэтому аргументы, связанные с перенаселением, с перенесением идеи естественного отбора на человечество, конечно, существуют в культуре, но не за ними прогресс человечества не как биологического вида, а как духовных существ. Поэтому я бы не стала рассуждать о трансплантологии именно в свете возможного сокращения численности населения или выживания сильнейших.

М.Б.: Я прошу правильно понять не только Вас, Елена Владимировна, но и слушателей, потому что моя задача поставить вопрос с разных точек зрения, то есть со всевозможных, и провокационных в том числе. Это не означает, что моя точка зрения отражена в этом вопросе.

Елена Владимировна, ещё одна проблема. Давайте я Вас добомблю своими проблемами. Точнее, не своими, а теми, которые я для себя выявила. Проблема уже, пожалуй, мирового масштаба. Забор органов у здоровых доноров ориентирован на принцип добровольного согласия. Требуется, чтобы донор и потенциальный пациент состояли в каких-то родственных связях, отношениях, чтобы донорство органов было без коммерческой составляющей. У меня возникает вопрос. Не проще ли узаконить продажу, если найдутся желающие? Мы же решаем этим шагом довольно большое количество проблем мирового масштаба. Я говорю, конечно же, о чёрном рынке торговли органами.

Е.Б.: Давайте уточним. Действительно, пересадка органов от живых доноров связана с забором либо одного из парных органов, либо части органа, например, части печени или костного мозга. Всегда пересадка органа от живого донора связана с нарушением фундаментального принципа медицины — принципа "не навреди", потому что донору в любом случае наносится ущерб, в любом случае качество его жизни падает. И приглашение к донорству генетических родственников или людей, связанных эмоциональными связями, например близких друзей, или чужих людей, руководствующихся альтруистическими мотивами, как раз рассматривается как способ не допустить рассматривать тело другого в качестве набора запасных частей, так что у каждой этой части есть своя цена. Почему в качестве основного биоэтического принципа вводится принцип добровольного информированного согласия? Потому что донор должен понимать, с какими рисками, неудобствами и последующими проблемами связан акт донорства. Конечно, это не должно быть решением под влиянием каких-то принудительных обстоятельств.

М.Б.: Давления любого характера.

Е.Б.: Любого характера. И вот ожидание финансовой выгоды как мотива для поведения донора — это проблема. Дело в том, что, если мы узаконим плату, то в развитии такого способа донорства будут заинтересованы вполне конкретные люди и их круг будет расти. Например, известно, что сегодня в Пакистане есть целые деревни, где до 80% населения живёт с одной почкой. Более того, возникает даже трансплантационный туризм, когда туда отправляются нуждающиеся в трансплантации люди, действует целый криминальный механизм размещения их в больницах.

М.Б.: Понимаете, когда Вы сказали "криминальное размещение в больницах", мне захотелось поспорить. Вы всё равно пришли, так или иначе, к криминалу. Но если это узаконено, почему Вы считаете, что обязательно будут ценники, виртуальные, на каждой части моего тела, внутренней или внешней?

Е.Б.: Потому что есть сегодня единственная страна в мире, в которой люди, граждане страны, могут легально продавать свои, например, почки на регулируемом государством рынке. Это Иран. Там никаких нет листов ожидания для пациентов, которые нуждаются в трансплантации.

М.Б.: Что, хорошо у них всё с этим?

Е.Б.: И доноры, которые живые доноры почек, например, освобождаются от воинской повинности. Считается, что человек уже послужил своей стране. Или пример стран, где конфуцианство является ключевой мировоззренческой ориентацией. Конфуцианство считает, что тело человека не принадлежит ему самому. Оно принадлежит всему роду, то есть всем предкам и всем потомкам. Если, например, человек совершил преступление, запятнав имя своего рода, родственники за него могут дать согласие на изъятие у него органов и этим актом он искупит вину перед родом.

М.Б.: Это уже совсем с религиозной составляющей.

Е.Б.: Нет, это пример того, что наш мир сегодня базируется на сосуществовании разных ценностных систем.

М.Б.: Согласна.

Е.Б.: И поэтому легализация, когда Вы о ней говорите, подразумевает внесение в норму закона позиции, которая не может соответствовать вот этому разнообразию ценностных ориентаций. Гораздо легче удержаться на жёстком запрете. Потому что как только вы по любым основаниям допускаете куплю-продажу, у вас возникает эффект наклонной плоскости. Вы сегодня установили одни правила — обязательно найдутся люди на границе, и эти правила будут нарастать, как снежный ком. Поэтому жёсткий запрет — это один из механизмов для того, чтобы удержаться на этом чётком разделении, что такое добро, что такое зло.

М.Б.: Почему Иран нельзя рассматривать как пример? Потому что там нет такого огромного, разнопланового мировоззрения? То есть у них оно более целостное и единое, поэтому им проще?

Е.Б.: Это пример, который должен учитывать не только социокультурную ориентацию или религиозную ориентацию, но ещё и систему властных отношений, особые законодательные механизмы. Мы же понимаем, что это не совсем светская система.

М.Б.: Неавтономная история такая, на неё влияет всё.

Е.Б.: Можно привести пример другой страны, Израиля. Там сейчас готовится закон, который хочет допустить компенсацию донору за почку за счёт средств страховки пациентов. Но это закон, тоже вызывающий неоднозначную реакцию общества. Легализовать процесс трансплантологии, трансплантации забора органов можно, но финансовые отношения между донором и реципиентом не приведут автоматически к устранению чёрного рынка.

М.Б.: Но повлияют на него как-нибудь?

Е.Б.: Да, безусловно, повлияют, даже можно предположить как.

М.Б.: Нельзя провести какую-то аналогию между суррогатным материнством за деньги, которое воспринимается уже нашим обществом более или менее нормально, и этой ситуацией, которая, так или иначе, скоро случится в Израиле, если примут этот закон?

Е.Б.: Все биоэтические проблемы взаимосвязаны. И проблема суррогатного материнства, конечно, имеет биоэтическую размерность. Общность проблем связана с тем, какой основной регуляторный механизм для развития этих технологий общество допускает. Дело в том, что право и мораль как ориентиры для человеческого поведения не всегда взаимно предопределяют друг друга. В истории масса примеров.

М.Б.: Противоречить могут?

Е.Б.: Когда установленные законом правила поведения абсолютно аморальны. Вспомним нацистскую Германию.

М.Б.: Фемида вообще с завязанными глазами, известно всем.

Е.Б.: В том-то и дело. Поэтому, несмотря на допустимость некоторых технологий на уровне закона, это не ведёт автоматически к снятию морального выбора с человека. Поэтому биоэтика — это та сфера, которая касается каждого, независимо от того, считает ли человек себя принадлежащим к какой-то конфессии или человеком невоцерковленным, молодым, старым. Потому что это принятие решения фактически в ситуации новых технологий сегодня затрагивает каждого.

М.Б.: Мы, кстати, о затрагивании каждого обязательно поговорим и об информированности, о том, чем мы сейчас занимаемся вместе с Еленой Владимировной. Но я хочу по порядку. Прежде чем поговорить о трансплантологии органов уже умерших людей, нужно, мне кажется, затронуть такое понятие, как смерть. Представление об этом, казалось бы, совершенно ясное, но ведь оно как-то менялось исторически, и можно допустить, что и на сегодняшний момент у людей разных профессий, разных людей оно разное. Поэтому я хочу сначала определиться с понятием смерти. У него есть юридическое понятие, я уверена, этическое какое-то понятие и так далее.

Е.Б.: Развитие трансплантологии тесным образом связано с изменением, правовым в том числе, представления о смерти. Сегодня, по определению Всемирной организации здравоохранения, смертью считается необратимая деструкция, разрушение, или дисфункция критических систем организма. Медицина сегодня уходит от привязки процесса умирания и факта смерти к разрушению или нефункционированию какого-то определённого органа. Фраза "критических систем организма" — то есть незаменимых на данном этапе развития медицины никакими искусственными аналогами. На сегодняшний день — это мозг, поэтому ставится знак равенства между смертью мозга и смертью человека. И вот для развития трансплантологии, очень прошу слушателей правильно понять мою фразу, медицина вынуждена организовывать умирание. Не в плане приближения момента смерти, не в плане заинтересованности врачей в констатации смерти.

М.Б.: Не в плане убийства.

Е.Б.: Да. А именно организовывать в плане регламентации действий медиков для того, чтобы органы были изъяты у умершего пациента, смерть была констатирована бригадой медиков именно по критерию мозговой смерти, эта констатация могла бы быть проверена. В каждом конкретном случае с точки зрения соблюдения норм и времени между тем, как поработала бригада реаниматологов и начались действия трансплантологов, а это краткий промежуток времени. Бригады должны быть независимы друг от друга, финансово в том числе, организационно.

М.Б.: С точки зрения практики, это же практически невозможно, тем более в регионах, только крупные медицинские центры, московские, столичные, да?

Е.Б.: Да, действительно, в этом проблема, потому что один из важных биоэтических принципов — принцип справедливости в отношении трансплантологии как возможность доступа к этим современным технологиям. Он тоже в полном объёме не работает.

М.Б.: Сложно, с одной стороны, говорить на эту тему, но не говорить невозможно, потому что чем больше и дольше мы будем молчать, тем хуже будет ситуация. Поэтому мыслить в этом ключе и этот вопрос обсуждать с самим собой обязан каждый. Вы уже сказали, что изменилось понятие смерти, да? Объяснили, что такое организация смерти.

Е.Б.: Умирания.

М.Б.: Да, умирания. Всё то же самое, что касается взрослых, также касается и детей?

Е.Б.: Действительно, трансплантология применима и к взрослым, и к детям. И совершенно по-разному она выглядит в отношении использования донорских органов от живых доноров и от умерших. Дело в том, что по детскому донорству мировая практика сегодня свидетельствует в основном об использовании парных органов близких родственников. Очень трудный, особенно для России, в силу отсутствия законодательного регулирования, вопрос о возможности забора донорских органов у умерших детей. Дело в том, что в мире вообще по поводу забора органов существует две традиции, две основных, на сегодняшний день существующих на практике. Потому что ушла традиция третья, традиция рутинного забора органов, когда тело человека после смерти рассматривалось как коллективная собственность и ни у кого — ни у самого человека прижизненного согласия, ни у его родственников после смерти человека — согласия не требовалось. Сегодня есть две мировые практики, одна называется "презумпция несогласия", она подразумевает, что каждый человек при жизни не согласен стать донором. А если человек изъявляет желание совершить этот альтруистический акт посмертного донорства, он должен каким-то образом свою позицию обозначить. Эта позиция либо попадает в специальную карту донора, в реестр или во вкладыш в водительских правах. Или как вариант члены семьи выражают своё отношение после смерти, если умерший не оставил никакого заявления. К странам, где действует такая система, относится США, большинство стран Латинской Америки, Ирландия, Дания, Канада, Австралия, Швейцария, Нидерланды. А вот Россия принадлежит к другой когорте стран. Вместе с Финляндией, Францией, Польшей, Чехией, Грецией, Эстонией, Португалией, Австрией, Испанией, Италией, Норвегией, очень много стран. Там действует, и у нас, соответственно, презумпция согласия, или иначе его называют "неиспрошенным согласием". То есть если на протяжении жизни человек официально не возразил против изъятия его органов после внезапной смерти, то он становится потенциальным донором. И вот здесь страны различаются. Есть чистая презумпция, когда органы умершего могут быть изъяты, если нет сведений о запрете. Этот вариант реализуется, например, в Австрии, Бельгии, Франции. Это ситуация, основанная на чувстве солидарности, когда люди друг другу доверяют.

М.Б.: Если я при жизни не выразила несогласия, то у меня могут изъять органы, если они годны к трансплантации.

Е.Б.: Да, совершенно верно.

М.Б.: В этом случае должны ли быть поставлены в известность мои родственники?

Е.Б.: Всё зависит от того, какая разновидность презумпции согласия принята. Есть расширенный вариант презумпции согласия, где родственники имеют право решить, будут ли органы изъяты или нет. У нас в стране чистая презумпция согласия на сегодняшний день законодательно. Это означает, что если на момент констатации смерти у врачей нет документально засвидетельствованных сведений о том, что человек отказался быть донором после смерти, органы могут быть изъяты. И вот такая ситуация часто наталкивается на сопротивление сообщества юристов, представителей СМИ, которые говорят, что если в государстве на уровне закона заложена такая норма, то государство противоправное. Однако когда противники презумпции согласия высказывают озабоченность по поводу возможных злоупотреблений со стороны врачей, надо отметить, что прямой зависимости вероятности злоупотреблений от того, какая традиция, презумпция согласия или несогласия в стране, не прослеживается.

М.Б.: В любом случае злоупотребления могут быть и там, и сям.

Е.Б.: Конечно. Но именно в странах, где принято испрошенное согласие, многие граждане, например, отказываются иметь при себе карточку донора.

М.Б.: Страшно.

Е.Б.: Да, они боятся, что не получат адекватного лечения.

М.Б.: Что их убьют.

Е.Б.: Да, поэтому на самом деле выбор правовой модели не связан напрямую с развитием трансплантологии как отрасли здравоохранения.

М.Б.: Какая тут монета-то, с двумя одинаковыми сторонами, обе какие-то равные и страшные. Я хочу немного к несовершеннолетним лицам вернуться. Из закона цитирую: "В случае смерти несовершеннолетнего лица, признанного в установленном порядке дееспособным, изъятие органов и тканей с тела умершего для пересадки, трансплантации допускается на основании испрошения согласия у одного из родителей". Это наш закон, касающийся несовершеннолетних. Я снова оговариваюсь, две стороны медали одинаковы, я сейчас даже не знаю, на чьей стороне я. Но тем не менее после этой цитаты не кажется ли Вам, что это не просто палка в колесе развития трансплантологии не просто как науки, а как помощи, в первую очередь, это просто обрыв какой-то? Ни один нормальный родитель, который в ужасе от смерти своего несовершеннолетнего родственника, я уж не говорю слово "ребёнок", не позволит этого сделать, потому что мы не в адеквате в этот момент. А тут время — деньги, как говорится, потому что, когда мы очнёмся, когда отстрадаем, уже это никому не нужно будет. Вот здесь что?

Е.Б.: Отношение людей к трансплантации в значительной степени связано не с законом, а с уровнем доверия общества врачам и государству, которое устанавливает правовые нормы. Население у нас, к сожалению, мало информировано о концепции мозговой смерти, об общественной полезности трансплантаций. У нас люди, в том числе если мы говорим о родителях, отказываются от донорства, это по социологическим исследованиям, по ряду мотивов. Во-первых, это иллюзия длящейся жизни. Пока тело сохраняет целостность, какая-то призрачная надежда есть.

М.Б.: Я понимаю, какой-то мистики.

Е.Б.: Да, чуда. Затем — это, конечно, очень фундированная традиция уважения к телу умершего, потому что независимо от религиозной принадлежности похоронить с достоинством, высказать уважение к человеку в виде уважения к его телесности — это тоже долг.

М.Б.: Но вскрытие уже противоречит этому.

Е.Б.: Вы знаете, в некоторых странах аутопсия проводится без согласования с родственниками, если в стране высокая степень доверия медицине. Есть такие страны. И ещё очень существенная психологическая проблема — это неприятие продолжения жизни отдельного органа в теле другого человека. Страх обидеть либо природу, либо Бога.

М.Б.: Да вы что? Такое есть?

Е.Б.: Да.

М.Б.: Мне казалось, что этого совершенно не может быть в этом списке! Мне казалось, что это продолжение жизни частичкой моего дорогого человека, живёт и существует на этой планете, бьётся, функционирует, ну я уже не говорю о том, что гуманное спасение жизни или помощи в таком объёме.

Е.Б.: Да.

М.Б.: Да, я теперь понимаю, насколько сложно принять адекватный закон адекватно обществу и реакцию предсказать невозможно.

Е.Б.: Поэтому мы и говорили о том, что законодательная детализация не снимет этих морально-психологических проблем выбора каждого. Самое сложное, что делает человек в жизни, — это принимает решения. Когда мы говорим о детях, это принятие решения за другого.

М.Б.: Да.

Е.Б.: Вы понимаете, например, в случае когда речь идёт о не терапевтическом эксперименте, когда, например, от эксперимента не ожидается пользы для самого ребёнка, законодательство многих стран устанавливает не официальный возраст совершеннолетия как возраст, когда нужно спросить самого ребёнка, а, например, четырнадцатилетний возраст, считая, что в это время молодой человек в состоянии принять решение сам. А вот если о трансплантации, то, например, ребёнок, принимающий орган другого человека во Франции, должен быть спрошен и дать согласие, начиная с шестилетнего возраста.

М.Б.: Да ладно! Это ж глупость. Елена Владимировна, они не способны. У меня ребёнку 5 лет, он в 6 лет просто скажет "нет" от того, что он вредничает! Он не осознаёт риск, вопросы жизни и смерти.

Е.Б.: Совершенно верно. Точно так же, как принятие решения в шестилетнем возрасте зависит от позиции родителей. Но ведь мы должны понимать, что сегодня статус детства опять же с социологической, с философской точки зрения меняется. Бельгия узаконила детскую эвтаназию. Единственная страна мира, где не установлен возраст, когда ребёнок может выразить желание уйти из жизни. То есть парламентарии Бельгии предполагают, что в любом возрасте ребёнок может сделать выбор в пользу смерти.

М.Б.: Я не знаю, что сейчас творится в моей голове, я эти химические процессы не могу чётко структурировать, но вот это почему-то я понимаю. На каком-то глубинном, интуитивном уровне. Я не буду комментировать, потому что не доросла ещё, скажем так. Мы упираемся так или иначе в проблему информирования. Ни я, ни большинство моих сверстников моложе или старше, я отсекаю пожилое население, потому что это естественный процесс, когда человек начинает задумываться о смерти, и он чем старше становится, тем спокойнее о ней размышляет, не задумывались о смерти. У нас есть иллюзия вечной жизни. Это даже психологический термин, и он влияет на нас как с плюсами, так и с минусами. Тем не менее когда в разрезе какого-то делового разговора я прихожу страховаться перед поездкой за рубеж и задаю вопрос: "Что будет с моим телом, если я погибну?" — люди начинают креститься. В прямом смысле этого слова, я не шучу. И говорить, махая на меня рукой: "Да что Вы такое говорите!" Ребята, я подхожу с практической точки зрения. Я пытаюсь быть ответственным взрослым человеком. Но тем не менее если вот такая реакция, то ждать от большинства адекватной реакции тоже не приходится. Что нам делать?

Е.Б.: Здесь как раз очень большая роль в позиции СМИ, в позиции формальных институтов образования. Встречаясь в ходе учебных занятий и при неформальных разговорах со студентами разных факультетов, я задаю вопрос: "Знаете ли вы, какая презумпция действует в нашей стране?" По моему опыту, не больше 10% с ходу может объяснить, что такое презумпция согласия и несогласия, и с удивлением узнают, какая норма действует в нашей стране. А ведь не секрет, что потенциальные доноры — это как раз люди молодые.

М.Б.: Мы, СМИ, делаем новостные, информационные материалы, делаем всё возможное. Сейчас столько разговоров о трансплантации! Лоббируют законы: кто-то против, кто-то за, кто-то говорит, что в 2016 году мы вообще должны закрыть этот вопрос и принять все возможные окончательные решения. Это я Вам из Думы цитирую. Просто народ не хочет этого слышать.

Е.Б.: А Вы пригласите в студию реальных родителей, у которых дети нуждаются в трансплантации как в единственном средстве спасения. Пригласите людей, которые живут с чужим сердцем. В разговорах важнее не экспертная позиция, а позиция обычного человека с его представлением, что такое благо, с его представлением о том, что такое жизнь как ценность.

М.Б.: Елена Владимировна, а будет ли это адекватная оценка? Человек, который прошёл через это, которому это дико необходимо или, наоборот, он уже спасся — он не может адекватно это оценивать?

Е.Б.: Биоэтика отличается тем, что при обсуждении проблем значима не столько позиция эксперта, правоведа, представителя религиозной конфессии, философа, этика, сколько позиция обычного человека. Потому что у страдания есть, говоря Вашими словами, две стороны медали. С одной стороны, это объективные показатели. Конечно, в них сведущ специалист. Но с другой стороны, и это более значимо, есть личностное, субъективное восприятие, когда человек для себя говорит: "Вот эти технологии ко мне я допускаю возможным применять, а против этих технологий я возражаю по любым причинам". Их даже не нужно объяснять рационально, человек так может чувствовать.

М.Б.: Свобода выбора без обоснования?

Е.Б.: Не свобода. Биоэтика отличается выровненностью позиций. В нашем разговоре мы равны, нет вертикали. Я специалист, и я лучше знаю, что для Вас должное. Человек страдающий, если мы вспомним смысл термина "пациент", и эксперт находятся в одном общем пространстве. И задача эксперта не навязать какую-то позицию, а через разговор, беседу, какой-то толчок для мысли человеку представить возможный спектр поступков, показав социальную размерность. Ведь мы живём в обществе, мы в принятии решений ориентируемся на некоторые нормы.

М.Б.: Тогда о спектре и об обществе. Тогда почему рутинный забор, который базируется на представлении, что тело человека после смерти является достоянием общественности, коллективная собственность, почему это противоречит биоэтике, если гипотетически благодаря одному этому общественному телу мы можем спасти несколько жизней? А с точки зрения этики это ого-го!

Е.Б.: Потому что рутинный забор органов основан на одной совершенно определённой этической традиции —  традиции прагматизма и утилитаризма. Это представление о том, что допустимы и морально оправданы любые действия, от которых польза больше, чем потенциальный вред.

М.Б.: Да. Я называю это логикой.

Е.Б.: Это можно назвать и проявлением коммерциализации, которая во всех сферах именно этот прагматический подход транслирует. Биоэтика говорит о том, что уважение автономии человека в его праве принимать решения относительно себя — это неотъемлемое право человека. Это та фундаментальная ориентация, которая связана с прогрессом человечества. Но эта автономия не должна превращаться в абсолютную свободу, игнорирующую такое же право другого. Например, если человек хочет уйти из жизни под влиянием мотивов, связанных с желанием не обременять родственников, то это не собственное его решение.

М.Б.: А чьё?

Е.Б.: Потому что он тогда не допускает альтруизма по отношению к себе со стороны родственников. Понимаете?

М.Б.: Слушайте, ну это же с ума сойти можно, анализируя. То есть совершает суицид — вечный спор: он смел или трус.

Е.Б.: Да, это отдельная тема.

М.Б.: Да, это отдельная тема, я понимаю, но она перекликается с тем, что Вы сказали. Я вас избавляю или, наоборот, я лишаю вас?

Хорошо. Донорские органы животных. Я этот пункт хочу обсудить. Во-первых, что в этом случае говорит биоэтика? Больше всего какие органы нам подходят? Органы от свиньи, да? Сейчас, конечно же, речь об этических проблемах некоторых конфессий. Допустим, мусульманин скорее погибнет, чем согласится на трансплантацию органа от свиньи. А если в этом случае речь идёт о мусульманском ребёнке? И тут, с одной стороны, мнение матери, с другой — отца, да? И вот это столкновение само по себе смертельно. Что здесь скажет биоэтика?

Е.Б.: Термин "ксенотрансплантация" означает возможность использования донорских органов животных. И ксенотрансплантация рассматривается сегодня как весьма перспективное направление преодоления дефицита донорских органов. Когда появились иммунодепрессанты, подавляющие естественную реакцию организма на чужой орган, когда стало возможным подавить реакцию отторжения и с прогрессом генно-инженерной деятельности, модификации генома, возникли реальные коммерческие проекты в сфере трансплантологии органов от животных. Наиболее генетически близкие человеку, конечно, приматы. И размеры их органов наиболее подходящие. Но опасения развивать это направление связаны с тем, что у близкородственных видов есть и значительное число общих возбудителей заболеваний. Поэтому проблема — не только преодолеть естественные биологические границы видов, хотя это тоже имеет этическую размерность. Вправе ли человек рассматривать другие существа как существующие только для удовлетворения человеческих целей? Это, скорее, вопрос о том, является ли орган животного для человека подходящим с научной точки зрения. Органы свиньи действительно подходят, потому что в зависимости от породы и от возраста животного можно подобрать подходящие по размеру органы. Более того, можно вырастить стерильных свиней, у которых нет болезней. И умерщвление свиней не подпадает под сложившиеся стандарты и представления, за исключением конфессиональных стран. Учёные подчёркивают, что клинические испытания в этом направлении должны проводиться. И животных уже выращивают специально ради проведения таких экспериментов, ради спасения человеческих жизней. Но если мы вернёмся к конфессиональному аспекту, с которого Вы начали задавать вопрос, то, конечно, возникает серьёзная дифференциация стран по отношению к этому, например, направлению развития трансплантологии. Поэтому это не единственный шанс преодолеть дефицит донорских человеческих органов. Это ещё и использование стволовых клеток.

М.Б.: Биопринтеры сейчас развиваются очень быстро.

Е.Б.: Совершенно верно. Использование биобанков как новой институции для хранения, например, стволовых клеток, изъятых из пуповинной крови в момент родов. Это возможность использования искусственных органов, которые как раз можно распечатать на тех самых 3D-принтерах. Это развитие технологий сохранения донорского органа в течение более длительного времени, то есть повышение качества органа. Это, возможно, ситуации, когда генно-инженерная деятельность будет приводить к специализированному выращиванию органа для конкретного человека. Это отдалённая, но всё-таки перспектива.

М.Б.: Индивидуальные, получается?

Е.Б.: Да. Индивидуальная медицина.

М.Б.: Мы так или иначе приблизились к вопросу об очереди, о справедливом распределении донорских органов. Начав с того, что проблема религиозного характера, Вы сказали, как её можно обойти и в будущем как её будут решать. Но вот на сегодняшний момент как правильно с точки зрения биоэтики распределить донорство, донорские органы?

Е.Б.: Пациенты, которые ждут донорский орган, заносятся в так называемый лист ожидания. Когда появляется донорский орган, первый критерий, который вступает в действие для соблюдения биоэтического принципа справедливости, — это, конечно, возможность совмещения параметров, в первую очередь, биологических, которые присущи реципиенту и донорского органа. Если по этому критерию из листа ожидания подходит несколько пациентов, то вступает в действие следующий критерий. Это критерий экстренности ситуации. В зависимости от состояния здоровья пациентов по каждому органу есть определённая медицинская статистика, связанная с выживаемостью, с эффективностью операций. И это тоже медицинский критерий используется. Если и он не позволяет установить однозначную связь между появившимся органом и потенциальным реципиентом, то используется третий критерий. Он уже в большей степени является не собственно медицинским, а этическим и социальным. Это длительность нахождения в листе ожидания, сколько человек ждёт орган. Потому что представить себе ситуацию человека в очень тяжёлом состоянии, у которого в прихожей стоит собранный чемоданчик, человека, который каждую минуту вместе со своей семьёй ждёт звонка о том, что, возможно, где-то появился донорский орган, человеку, который вне этой ситуации, понять крайне сложно.

М.Б.: Ну что, хочется сказать слово "понятно", но это будет неправда. Мне кажется, мы сегодня не столько разъяснили некоторые проблемы и вопросы, сколько дали повод подумать, задуматься и размышлять. Это необходимо. Я благодарю Вас, Елена Владимировна. Спасибо.

Е.Б.: Всего доброго.