Записки психиатра. Критическая оценка реальности, или "Я дурак что ли?"

Проблема критики болезни, её проявлений, а также собственной персоны — пожалуй, одна из самых острых в психиатрии. И именно она определяет особенности этой самой психиатрической помощи: закрытый режим острых отделений, навязчивый сервис, ограничение свобод, диспансерное наблюдение за частью пациентов. А также "Закон о психиатрической помощи...", в котором, помимо всего, есть указания, как действовать, если товарищ лечиться не хочет, а надо. Ну в самом деле: если бы все наши пациенты знали, что голоса в голове, из космоса или из розетки — это не божественное, не инфернальное и не происки врагов, а именно галлюцинации, что если тебе кажется, что ты командир межгалактической эскадры, то или садись в свой флагманский звездолёт, или лечись дальше — всё было бы намного проще. Как с тем же остеохондрозом: прихватило — значит, надо что-то с этим делать, а не самоубиваться по этому поводу или не хвастаться, что ты весь из себя такой альтернативно иннервированный.

В том-то и загвоздка, что в целом ряде случаев (особенно когда речь идёт о так называемой большой психиатрии, с её психозами и прочими тяжёлыми болезнями психики) критика пациента покидает. Насовсем или на период обострения, но покидает. 

Вообще, если рассматривать критику собственной персоны, то можно заметить, что эта величина и у тех, кто по определению не имеет серьёзных психических расстройств, — штука весьма вариабельная. Даже в тех случаях, когда речь не идёт о пяти-шести рюмках чего покрепче. Или об интересных метаморфозах психики, к примеру, во время беременности или периода острой влюблённости (тут всё понятно: гормон пришёл — мозги ушиблись). Или о случаях, когда преклонных лет товарищ, которому на кладбище уже с год как прогулы ставят, строит из себя супергипермачо перед юной прелестницей. У многих из нас бывают ситуации и периоды, когда собственное отражение в зеркале может спровоцировать на причинение ущерба домашнему имуществу. А бывает, что наоборот — ну такой профиль, хоть прям сейчас для монетного двора селфи делай! Кстати, по поводу критики собственной внешности: те же пластические хирурги могут много чего порассказать, я как-то уже писал про это. 

И может на этом фоне показаться, что критика — столь же эфемерная величина, что и психиатрическая норма. На самом деле нет, у критики тоже есть вполне чёткие рамки. И рамки эти находятся там, где появляются симптомы психического заболевания. Если есть осознание того, что происходящее с тобой — это ненормально, значит, критика присутствует. Если же изменившуюся реальность ты воспринял как само собой разумеющееся и наличие голосов в голове, гипотетических двух тонн золота в швейцарском банке и герцогского титула во внезапно обновившемся анамнезе вас ничем не смущают, то дело плохо.

Тут стоит сказать, что критика проявлений болезни может страдать не только при психических заболеваниях. Порой человек, страдающий, к примеру, ишемической болезнью сердца и прекрасно осведомлённый о степени тяжести и рисках, вдруг начинает вести себя так, словно у него второе в запасе: начинает давать себе тяжёлые нагрузки, курит и пьёт так, словно в последний раз (что, кстати, вполне может оправдать ожидания). Такое явление в медицине называют анозогнозией — в примерном переводе с латыни термин означает "знать не знаю об этой болезни и знать ничего не хочу".

Но вернёмся к болезням психическим. Критика своего состояния и собственной личности при этих болезнях может меняться по-разному.

Во-первых, она может исчезать на время обострения и возвращаться, когда наступает ремиссия. Особенно чётко это заметно, например, при биполярном аффективном расстройстве (или маниакально-депрессивном психозе, как его раньше называли). Наступило маниакальное состояние — и сразу ощущение, что можно двигать горы, брать кредиты на суперпроекты миллионами, ввязываться во всякие авантюры (они в этом состоянии кажутся такими логичными и перспективными!). Наступила ремиссия — и словно не было этого горящего взора, этого сверхзвукового полёта мысли, и сразу откуда-то осознание всей нелепости прожектов пришло. Пришла депрессия — и вот ты уже не бог, но червь, и точно знаешь, что всё с тобой всегда было плохо, хорошо уже не будет никогда и жить с такой болью в груди — это бессмысленный и бесперспективный ежедневный подвиг, который никому не нужен, и не лучше ли... А потом снова ремиссия, и снова человек удивляется: надо же, чуть до суицида дело не дошло. 

Во-вторых, она может исчезать на время обострений, а в ремиссии возвращаться лишь частично. Формально, так сказать. К примеру, некоторые пациенты, больные шизофренией, понимают после того, как обострение прошло, что с ними было что-то не так. И голоса эти, и соседи с их отравой через розетку. Но бог с ними, с голосами, а вот соседи... Нет, не может быть такого, чтобы они были все в белом и с крылышками!

В-третьих, критика может распрощаться с пациентом и насовсем. Как правило, если речь идёт о наступившем слабоумии или о сформировавшемся глубоком дефекте личности у того же шизофреника. А может изначально не быть знакомой с пациентом — к примеру, в случаях глубокой умственной отсталости.

И в-четвёртых, критика может быть причудливо изменена. Чаще всего такое случается при неврозах. Например, ипохондрик железобетонно уверен, что он страшно болен, что с его драгоценным организмом творится что-то ужасное и непоправимое... ой, вот прямо сейчас и творится! А эти беспечные и бессердечные, невнимательные и невежественные доктора уверяют, что ничего страшного и смертельного, и, что примечательно, в упор не видят никаких серьёзных изменений, ни в одном анализе, ни на одном УЗИ, ни на одной рентгенограмме!

И ещё один любопытный феномен. Он особенно заметен в отделении, где лечатся психически больные пациенты. Казалось бы, если у целой группы товарищей нет критики своего текущего состояния, они должны казаться друг другу здоровыми. Ничего подобного. Вот как раз странности в поведении соседа большинство пациентов неплохо замечают. Это в своём глазу бревно не кажется чем-то инородным, а сосед — другое дело! Проводился в своё время даже ряд тестов: пациенту рассказывали его же симптомы, его же переживания, но так, будто речь идёт о некоем другом товарище, Иване Ивановиче например. Рассказывали и спрашивали: "Вот как по-вашему, он нормальный?" "Иван Иванович-то? — удивлялся пациент. — Да вы что! Ну дурак же дураком! Такой бред нести, такие голоса слышать! Вот я — совсем другое дело..."

Возвращаясь же к тому, всегда ли адекватно оценивает себя даже психически здоровый человек, иногда думаешь: а может, и пусть его? Может, эти допуски и сдвиги в самокритике (не глобальные, естественно) — это даже к лучшему? Словами одного юного персонажа: "Ну и пусть все говорят, что я тормоз и лох, зато моя бабушка считает, что я — солнышко!".