В следующем году денег на лечение россиян может не хватить

Денег, которые Минздрав просит выделить на бесплатное оказание медицинской помощи россиянам в 2017—2019 годах, может не хватить. К такому выводу пришла Счётная палата, проанализировав проект постановления правительства "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов", подготовленный ведомством. Свои замечания глава Счётной палаты Татьяна Голикова направила зампреду правительства Сергею Приходько (копия письма есть у Лайфа).

В программе госгарантий прописывают, какая и в каком объёме медицинская помощь потребуется россиянам, а также сколько на это необходимо денег. Программа формируется на основе стандартов медицинской помощи, то есть перечня действий, которые врач должен сделать при определённом заболевании. В каком-то случае нужен рентген, в другом — томография, в третьем — анализы. Каждая процедура стоит определённую сумму денег. Всё это складывается, и в итоге правительство выделяет деньги. Ранее министр Вероника Скворцова сообщила, что в 2017 году фиксированный бюджет на здравоохранение составит 3 трлн 35 млрд рублей (почти на 6% больше, чем в 2016 году). При этом расходы бюджета ОМС определены на уровне 1,7 трлн рублей.

Стандартов не хватает

Однако Голикова указывает, что не для всех заболеваний прописаны стандарты медицинской помощи.

— Несмотря на поручение правительства, с 2014 года Минздравом России к имеющимся 794 приказам было дополнительно принято только 48 приказов, утверждающих стандарты медицинской помощи... На сегодняшний день отсутствуют стандарты медицинской помощи по ряду распространённых заболеваний, — отметила глава Счётной палаты.

То есть, по её мнению, непонятно, как считать итоговую сумму программы, если слагаемые (суммы на конкретные заболевания), по сути, неизвестны и взяты просто с потолка. Всё это "может привести к недостаточности средств на оплату оказанной при данных заболеваниях медицинской помощи", — заключает глава Счётной палаты.

В 842 разработанных стандарта входят стандарты первичной медико-санитарной помощи, стандарты специализированной медицинской помощи, стандарты скорой медицинской помощи и стандарты паллиативной медицинской помощи. По словам экспертов, несмотря на опасения Счётной палаты, большинство распространённых заболеваний эти протоколы всё же охватывают. Но в стороне остаются некоторые из редких заболеваний.

— Так, для ряда редких заболеваний стандарты отсутствуют частично, — рассказала председатель правления Всероссийского общества редких (орфанных) заболеваний Екатерина Захарова. — Например, нет правил амбулаторной помощи или есть стандарт для взрослых, но нет для детей. Но есть заболевания, для которых стандарты отсутствуют полностью. Вообще нет стандартов по несовершенному остеогенезу (генетическое заболевание, которое определяется повышенной ломкостью костей — так называемая болезнь хрустального человека). По России таких больных сотни.

По словам Захаровой, из-за отсутствия стандартов медучреждения вынуждены идти на хитрость. 

— Если медицинские учреждения хотят получить средства по ОМС, просто кодируют это по-другому, то есть подгоняют это заболевание под другие стандарты. Например, обращается пациент с редким генетическим заболеванием, но при этом у него ещё есть эпилепсия. Врачи его кодируют для ОМС как пациента с эпилепсией и продолжают лечение.

Однако из-за такого подхода появляется другая проблема, добавляет специалист.

— Получается, что мы не можем ничего статистически зафиксировать, — объясняет Захарова. — Все наши болезни кодируются по МКБ-10 (международный классификатор болезней. — Прим. Лайфа). Но если ты больного проводишь через эту систему под другим кодом, то никогда не узнаешь, сколько на самом деле больных с тем или иным редким заболеванием. Поэтому мы даже примерно не можем получить полную картинку, сколько у нас кого.

Екатерина Захарова рассказала, что при отсутствии стандартов лечения для отдельных заболеваний могут возникнуть проблемы с лекарствами. По её словам, препараты для лечения как раз прописаны в стандартах. Нет стандарта — нет лекарств. Медучреждению отказывают в закупке препаратов (обычно они дорогостоящие). Тогда врачам приходится обходиться тем, что есть. А значит, помощь для пациента будет неполной.

Пресс-служба Минздрава по просьбе Лайфа прокомментировала замечание Счётной палаты.

— При формировании проекта программы государственных гарантий... Минздравом России учтены все утверждённые стандарты медицинской помощи (842), которые охватывают основные классы наиболее распространённых заболеваний, — сообщили в пресс-службе.

Её представители отметили, что в законодательстве не прописано, сколько нужно таких стандартов, чтобы можно было нормально сформировать программу. Между тем стандарты, как сообщили в пресс-службе, постепенно разрабатываются, ведомство даже утвердило "во исполнение поручений президента" график их разработки. Однако сам график в открытом доступе найти не удалось.

Нет стандартов — нет проблем?

Ранее СМИ сообщали о планах Минздрава в корне изменить отношение к стандартам. В октябре, выступая на VII Всероссийском конгрессе пациентов "Государство и граждане в построении пациент-ориентированного здравоохранения в России", Вероника Скворцова заявила, что в приоритете у Минздрава сейчас вовсе не стандарты, а "клинические рекомендации".

Стандарты — это набор всех возможных процедур, лекарств и прочих манипуляций, которые врач может назначить при том или ином заболевании. Рекомендации — пошаговая инструкция при каждом клиническом случае. По мнению Скворцовой, клинические рекомендации вместо стандартов должны стать критериями оценки качества медицинской помощи.

Эксперты же считают, что ни то ни другое не работает в полную силу.

— С учётом стандартов оказания медицинской помощи формируется финансовая составляющая системы здравоохранения, — объясняет Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ. — Но если строго этим стандартам следовать, то все понимают, в том числе и госпожа Голикова, что денег на здравоохранение потребуется в 5 раз больше, чем есть сейчас. Повышать финансирование, естественно, сейчас невозможно. Статус клинических рекомендаций пока вовсе не понятен, в законе об охране здоровья о них не сказано.

По мнению Попович, в современном здравоохранении ключевая позиция должна принадлежать персонифицированной медицине. Каждое заболевание у каждого пациента протекает по-разному, значит, нужен индивидуальный подход. А любые стандарты это убивают.

— Хотя у нас сейчас пациенты в нашей стране не всегда получают даже тот необходимый объём медицинской помощи, который им по закону обязаны оказать, — считает эксперт. — Не все процедуры назначают, где-то нет нужных врачей и так далее. Поэтому, возможно, стандарты и должны быть. Осталось наконец решить, в каком они будут виде. Точно можно сказать, что новые стандарты в ближайшее время Минздрав утверждать не будет. 

Субъекты снижают ставки

Ещё одна претензия Счётной палаты касается следующего правила: "... Субъектами Российской Федерации... устанавливаются дифференцированные нормативы объёма медицинской помощи на одного жителя". Этот норматив зависит в том числе от "особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей региона". То есть регион, где много пожилых жителей, может, скажем, увеличить норматив помощи по заболеваниям, связанным с повышенным давлением.

Как показали проверки Счётной палаты, пишет Голикова, регионы, напротив, нередко занижают нормативы. Это привело в том числе к "ограничению доступности медицинской помощи для населения" и "отрицательно повлияло на показатели здоровья населения".

Комментируя претензии Счётной палаты, пресс-служба Минздрава отметила, что занижение регионами "средних подушевых нормативов... не допускается". В пресс-службе добавили, что Минздрав и Федеральный фонд ОМС проводят ежегодный мониторинг и следят за тем, как регионы формируют и исполняют свои программы.

Однако регионы, где подушевые нормативы меньше, чем прописано в программе, всё же есть. Например, в программе госгарантий по Брянской области на 2016 год на "одно посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями)" за счёт средств областного бюджета выделяют 266,38 руб., за счёт средств ОМС — 354,47 руб. В программе госгарантий, утверждённых правительством, речь идёт о 388,4 руб. за счёт бюджетов и 358 руб. за счёт средств ОМС. 

Как подушевой норматив влияет на зарплату врачей

Третья претензия Счётной палаты касается зарплаты медиков. Как говорится в пояснительной записке к документу Минздрава, расчёты нормативов делаются "с учётом необходимости повышения в 2017 году заработной платы медицинских работников". Зарплату нужно повышать в соответствии с майскими указами президента, как ранее рассказывал Лайф.

Зарплата врача зависит от того, сколько больнице выделяется денег на каждого больного. То есть в итоге важно, сколько денег есть в региональном фонде ОМС, откуда деньги через страховые компании поступают в больницы и поликлиники. А сколько перечислять в региональные фонды, решает Федеральный фонд ОМС.

"Однако... доля заработной платы в структуре каждого среднего норматива финансовых затрат не определена", — пишет Голикова. Это также не позволяет определить, насколько эти нормативы обоснованы.

Счётная палата посчитала, что "корректность формирования средних нормативов финансовых затрат и средних подушевых нормативов вызывает сомнение". Со всеми прочими замечаниями ведомство заключило, что проект программы госгарантий нуждается в доработке.

Ведомственные войны

Счётная палата в лице её руководителя Татьяны Голиковой не в первый раз критикует Минздрав. Для ревизии ведомства Голикова даже привлекала прокуратуру, как ранее рассказывал Лайф. Слишком ревностное отношение к прошлому месту работы — так объясняют придирчивость Голиковой эксперты (она занимала должность министра здравоохранения и социального развития с 2007 по 2012 год).

Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович считает, что в данном случае обвинять Минздрав со стороны Голиковой как минимум некорректно.

— Дело в том, что у нас в стране пока чётко не определились, какие конкретно гарантии мы собираемся оплачивать, — говорит она. — "Всё всем даром" — примерно так написано в программе госгарантий. Очевидно, что денег на это никогда не будет посчитано правильно. А конкретизировать госгарантии (на что и сколько тратить денег) ещё давно могла как раз Голикова, пока была министром. Ведь тогда эта система начинала работать в полную силу. И сейчас она за собственные "косяки" наказывает действующее руководство Минздрава. Некрасивая ситуация.